Contoh Form Permintaan Cuti Karena Sakit

Contoh Form Permintaan Cuti Karena Sakit

Bengkulu , 09 Februari 2018

Kepada Yth.

Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Provinsi Bengkulu

di-

                                                                                                                                Bengkulu

PERMINTAAN CUTI SAKIT

I.          DATA PEGAWAI
Nama	: Wilkanifi, SH	NIP	: 19630202 200604 1 003
Jabatan	: Pengelola Sarana Olahraga	Masa Kerja	: 11 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja	: Dinas Pemuda dan Olahraga

II.          JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1.	Cuti Tahunan		2.	Cuti Besar
3.	Cuti Sakit		4.	Cuti Melahirkan
5.	Cuti Karena Alasan Penting		6.	Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.     ALASAN CUTI

Karena sakit dan dirawat di Rumah Sakit Tiara Sella

IV.     LAMANYA CUTI
Selama	3 (hari/bulan/tahun)	mulai tanggal	22 Januari 2018	s/d	24 Januari 2018

V.     CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN			2.	CUTI BESAR
Tahun	Sisa	Keterangan	3.	CUTI SAKIT
N-2		Kepada Sdr. Wilkanifi, SH diberikan Cuti Sakit Selama 3 (Tiga) hari Kepala Sub Bagian Umum dan Perlengkapan   YULIAWARMAN, S.Pd Pembina NIP. 19670708 198901 1 001	4.	CUTI MELAHIRKAN
N-1			5.	CUTI KARENA ALASAN PENTING
N			6.	CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.     ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Kinibalu 8 No. 28 RT/RW.12/02 Kel. Kebun Tebeng Kec. Ratu Agung Kota Bengkulu	TELP :	081369939624
	Hormat saya, WILKANIFI, SH Penata NIP. 19630202 200604 1 003

VII.     PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI	PERUBAHAN	DITANGGUHKAN	TIDAK DISETUJUI
Mengetahui, Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Bengkulu H. MERI SASDI, M.Pd Pembina Tk. I NIP. 19721115 199409 1 001			Atasan Langsung Kepala Seksi Kemitraan dan Penghargaan Olahraga   PISDI MUCHRIM, S.Pd, MH Penata Tk. I NIP. 19710620 199307 1 001

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share